11.
KAPITOLA:
ZDRAVOTNÍCTVO
AUTORI: P. PAŽITNÝ (GARANT), T. SZALAY, A. SZALAYOVÁ
V slovenskom zdravotníctve pretrváva nízka efektivita, nedostupnosť služieb a nepružnosť
Výzvou pre Slovensko budú v nasledujúcich rokoch rastúce očakávania obyvateľstva ohľadom dĺžky a kvality života, vrátane kvalitnejšieho zdravia. Stredná dĺžka života obyvateľov Slovenska pri narodení pritom za západnou Európou zaostáva o 5 – 7 rokov. Systém nie je ústretový voči preferenciám spotrebiteľov. V porovnaní zdravotných systémov z pohľadu spotrebiteľov Euro Health Consumer Index 2009 sa slovenské zdravotníctvo umiestnilo na 28. mieste z 33 hodnotených európskych krajín.
V zdravotníctve na Slovensku pretrvávajú nasledovné dlhodobé problémy:
- nízka efektivita (zdravotné služby dávajú konzumentom za vynaložené peniaze príliš malú hodnotu, produkujeme a spotrebúvame služby, ktoré nepotrebujeme a zároveň zbytočne konzumujeme nákladovo neefektívne zdravotné služby) ,
- nedostupnosť (zdravotné služby sú napriek "bezplatnosti" čoraz horšie dostupné, nielen však z nedostatku zdrojov, ale aj z nevhodnej štruktúry ponuky a nesprávneho nastavenia kapacít),
- nepružnosť (zdravotný systém nedokáže reagovať na meniace sa potreby ľudí a preferencie spotrebiteľov).
Reformná vláda by mala považovať za žiaduci stav v zdravotníctve také prostredie, v ktorom:
- ľudia budú mať motiváciu zodpovedne pristupovať k svojmu zdravotnému stavu a niesť zodpovednosť za svoje zdravie,
- bude existovať neobmedzovaná konkurencia súkromných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí majú motiváciu starať sa o zdravie ľudí a jeho ďalšie zlepšovanie,
- z verejných zdrojov sa bude financovať adresne garantovaný minimálny rozsah zdravotnej starostlivosti,
- úloha vlády bude vo vymedzení a vynucovaní pravidiel hry.
Reformná vláda si je vedomá, že štát nemá vlastniť alebo prevádzkovať ambulancie, nemocnice či zdravotné poisťovne. Jeho rolou má byť ochrana spotrebiteľa a zodpovedné riadenie systému. Úlohou štátu je presadzovanie takej zdravotnej politiky, ktorou sa dosahuje spoločenské ciele pomocou účinnej regulácie, pri ktorej rešpektuje sa právo na slobodné podnikanie a nedotknuteľnosť súkromného vlastníctva.
Reformná vláda by počas volebného obdobia mala presadzovať nasledovné zámery riešení hlavných problémov v slovenskom zdravotníctve:
- 11.1 | Zlepšovanie zdravotného stavu obyvateľstva a kvality zdravotnej starostlivosti
- 11.2 | Zvyšovanie slobody voľby a rozhodovaní spotrebiteľov s cieľom ich vyššej spokojnosti
- 11.3 | Finančná udržateľnosť, ochrana a zníženie rozsahu základného balíka financovaného z verejných zdrojov
- 11.4 | Znížená a účinnejšia vládna regulácia
Hlavným cieľom zdravotnej politiky je vytvoriť podmienky na fungovanie takého zdravotného systému, ktorý v dlhodobom horizonte zlepšuje zdravotný stav populácie.
Reformná vláda by zámer mohla dosiahnuť prostredníctvom nasledovných opatrení:
- implementácia klinických odporúčaní a protokolov
- meranie a porovnávanie kvality poskytovateľov zdravotnej starostlivosti
- zavedenie transparentných spotrebiteľských rebríčkov
- odmeňovanie poskytovateľov podľa kvality
- zabezpečenie nezávislého prešetrenia postupu poskytovateľa
Zvyšovanie kvality zdravotnej starostlivosti
- vytvorenie nezávislej inštitúcie na hodnotenie medicínskych intervencií
- stanovenie prioritných zdravotných služieb v alokácii zdrojov, určenie a dodržiavanie hranice nákladovej efektívnosti
- explicitná definícia základného balíka hradenej zdravotnej starostlivosti formou presného zoznamu zdravotných služieb a spoplatnenie neprioritných diagnóz/služieb
Zvyšovanie alokatívnej efektívnosti
- implementácia motivačných schém pre pacientov s cieľom aktívneho ovplyvňovanie spotrebiteľského správania (reward based healthcare)
- spoluúčasť podporujúca zodpovednosť pacienta za svoj zdravotný stav vrátane aktívnej spolupráce pacienta
- moderné platobné mechanizmy odmeňujúce kvalitu, výsledky a koordináciu liečby
- zaviesť transparentný systém odmeňovania nemocníc na základe diagnóz
- podpora atmosféry a kultúry zisku v zdravotníctve, ktorý je odmenou jednotlivých subjektov za prispenie k zlepšeniu zdravotného stavu obyvateľov
Popri schopnosti systému zlepšovať zdravotný stav populácie je veľmi dôležité, ako sú ľudia spokojní s nemedicínskymi parametrami systému a s tým, ako systém reaguje na ich očakávania. Reakcia na nemedicínske potreby klientov môže mať negatívny vplyv na efektívnosť, zdravotný zisk a rovnosť. Viaceré opatrenia na dosahovanie spokojnosti však zároveň dosahujú aj ciele v oblasti zlepšovania zdravotného stavu – napríklad zlepšovaním spolupráce pacientov.
Reformná vláda by na dosiahnutie tohto zámeru mala prijať nasledovné opatrenia:
- určenie maximálnej čakacej doby pre jednotlivé diagnózy
- privatizácia štátnych nemocníc
- koncepcia dlhodobej starostlivosti
- slobodný výber poskytovateľa a zdravotnej poisťovne
- zavedenie inovatívnych platobných mechanizmov, ktoré podporujú klientskú orientáciu poskytovateľov
- posilnenie statusu pacienta ako spotrebiteľa zavedením povinnosti autorizácie účtu poskytovanej zdravotnej starostlivosti a zavedením legálnej spoluúčasti
- podpora zberu, spracovania a publikácie indikátorov výkonnosti a kvality ako poskytovateľov, tak aj zdravotných poisťovní
- zverejňovanie výšky úhrad zdravotných poisťovní jednotlivým poskytovateľom
- publikácia rebríčkov kvality poskytovateľov
- postupné zavedenie eHealth
Dostupné informácie o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti (a ich kvalite)
- osveta verejnosti i zdravotníkov v oblasti práv (a povinností) pacientov
- explicitná definícia základného balíka hradenej zdravotnej starostlivosti a jeho vymáhateľnosť
- vytvorenie inštitútu zdravotníckeho ombudsmana za podmienky nezvýšenia celkových výdavkov v rezorte zdravotníctva
Dôstojnosť a rešpekt voči pacientom
Medzi bohatstvom a zdravím je vzťah pozitívnej spätnej väzby. Toto dlhodobé pozorovanie však nie je zúžiť na tvrdenie, že vyšší rast výdavkov na zdravotníctvo automaticky zlepší zdravotné parametre krajiny. Slovensko musí z dlhodobého hľadiska budovať udržateľný systém financovania, ktorý adresne rozdeľuje finančné bremeno na obyvateľstvo, je pre jednotlivých aktérov dostatočne predvídateľný a pritom jednoduchý na administráciu.
Predpokladá sa, že vláda by na dosiahnutie tohto zámeru mala prijať nasledovné opatrenia:
- zvýšenie platby štátu na 5% a jej postupné zvyšovanie o 0,25% percentuálneho bodu za podmienky neohrozenia znižovania deficitu verejných financií a vyrovnaného hospodárenia s verejnými financiami v poslednom roku volebného obdobia
- mierne zníženie odvodového zaťaženia, dosiahnuté znížením sadzby verejného zdravotného poistného zo súčasných 14% na 10% a presunom odvodovej povinnosti na zamestnanca z tzv. „brutto-brutto“ mzdy
- spustenie individuálneho zdravotného poistenia. Predpokladom jeho úspešného zavedenia je presná definícia nároku z verejného zdravotného poistenia. Predstavuje vyšší stupeň akumulácie a riadenia rizika ako priame platby, a tým poskytuje vyššiu mieru finančnej ochrany ako samotné priame platby
- mierne zníženie rozsahu garantovanej zdravotnej starostlivosti, dosiahnuté adresným financovaním klientov za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (administratívne úkony, strava, ubytovanie, doprava, ...)
- umožniť zdravotnej poisťovni určiť všetkým poistencom tzv. nominálne poistné. Môže tak urobiť dobrovoľne pri zavádzaní nových produktov, alebo povinne, ak sa ocitá vo finančných ťažkostiach
- limit pre spoluúčasť vo výške 240 eur ročne, určený na zníženie katastrofických nákladov z priamych platieb
Finančná udržateľnosť a ochrana
- zabudovanie konceptu high-risk pool na kompenzáciu vysokých (a väčšinou) jednorazových nákladov zdravotnej poisťovne na zdravotnú starostlivosť, ktoré vyplývajú buď z liečby následkov vážnej nehody alebo zriedkavej choroby
- doplnenie súčasných demografických parametrov prerozdelenia o parametre zdravotného stavu. Tieto parametre znamenajú zvýšenie predikčnej schopnosti modelu, čo sa premietne do spravodlivejšej súťaže medzi zdravotnými poisťovňami. Zníži sa tlak na selekciu rizika a zdravotná poisťovňa bude odmeňovaná za efektívny nákup zdravotnej starostlivosti
Kompenzácia štruktúry rizika
- kontrola a zdržanlivosť vo výdavkoch na lieky
- reštrukturalizácia lôžkového fondu spojená s redukciou počtu akútnych postelí
- presun zdravotnej starostlivosti z lôžkovej starostlivosti na ambulantnú starostlivosť a jednodňovú chirurgiu
- naštartovanie transformácie nemocníc na akciové spoločnosti a ich následná privatizácia
- podpora zavedenia štandardnej corporate governance a vyžadovanie profesionálnych manažérov v nemocniciach
- podporovanie konkurencie a nákladovej efektívnosti
- zavedenie DRG v odmeňovaní nemocníc
- zrušenie pevnej minimálnej siete a jej liberalizácia
- striktnejšia a transparentnejšia definícia zákonného nároku, hradeného z verejného zdravotného poistenia, vrátane časovej dostupnosti
- odstránenie zákazu zisku zdravotných poisťovní
- vytvorenie koncepcie základných odborov zdravotnej starostlivosti, v ktorej sa zadefinuje úloha a hierarchia jednotlivých poskytovateľov v manažmente pacienta
- posilnenie kompetencií všeobecných lekárov pri rozhodovaní o indukovaných nákladoch a manažmente pacienta
- podpora používania moderných, nákladovo efektívnych protokolov a guidelines pri manažmente pacienta
Zvýšenie efektívnosti zdrojov v zdravotníctve
Okrem dilemy, vznikajúcej medzi koncentrovanými nákladmi pre dobre organizované skupiny a roztrúsenými benefitmi pre neorganizované skupiny, je podstatnou črtou zdravotníctva informačná asymetria. Zdravotníctvo je komplikovaný trh, na ktorom sa vplyvom privatizácie a fungovania trhových mechanizmov podstatne mení úloha štátu. Dnes už nie je kľúčovým očakávaním to, aby štát vlastnil alebo prevádzkoval ambulancie, nemocnice či zdravotné poisťovne. Jeho jedinou rolou má byť ochrana spotrebiteľa a zodpovedné riadenie systému zdravotníctva.
Reformná vláda by na dosiahnutie tohto zámeru mala prijať nasledovné opatrenia:
- privatizácia štátnych nemocníc a VšZP. Cieľom privatizácie je ponúknuť poskytovanie zdravotných služieb a výkon verejného zdravotného poistenia súkromným subjektom. V záujme zlepšenia možnosti voľby pre spotrebiteľa a podpory konkurenčného prostredia je dôležité, aby privatizácii VšZP predchádzalo jej rozdelenie na minimálne 4 časti
- štát by mal zotrvať vo funkcii zodpovedného regulátora prostredia, pričom regulácia má byť nástroj zodpovedného vedenia, stability, predvídateľnosti a dodržiavania pravidiel hry a nie zneužívaná ako prostriedok na získavanie konkurenčných výhod pre privilegované trhové subjekty
- ochrana spotrebiteľa si vyžaduje rolu štátu prostredníctvom tvorby a vymáhania štandardov kvality a zákonného nároku
- nezávislosť regulačných inštitúcií, predovšetkým posilnenie nezávislosti Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou
- kompletná rekonštrukcia Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) a systému zberu, vyhodnocovania a sprístupňovania údajov o zdravotnom systéme za podmienky nezvýšenia výdavkov v rezorte zdravotníctva
Peter Pažitný (Health Policy Institute) je zakladajúcim partnerom a riaditeľom Health Policy Institute. V rokoch 2002-2005 bol hlavným poradcom ministra zdravotníctva Rudolfa Zajaca. Zaoberá sa zdravotnou politikou a ekonómiou zdravotníctva.
Tomáš Szalay (Health Policy Institute) je zakladajúcim partnerom Health Policy Institute. V rokoch 2002-2004 bol členom reformného tímu Rudolfa Zajaca na ministerstve zdravotníctva. Zaoberá sa zdravotnou politikou, dostupnosťou zdravotnej starostlivosti a zdravotníckou legislatívou.
Angelika Szalayová (Health Policy Institute) je zakladajúca partnerka Health Policy Institute a bývalá členka reformného tímu Rudolfa Zajaca na ministertve zdravotníctva. Pôsobila v kategorizačných komisiách na Slovensku i v Českej republike. V rokoch 2005-2006 bola členkou predstavenstva VšZP, a. s.
